機種モデル：InBody770

名古屋ハートセンターは、循環器疾患専門病院として2008年に開院しました。循環器疾患の中でも心筋梗塞や大動脈解離といった緊急性の高い疾患に対応し、24時間体制で救命救急を受け入れていることから、地域における重要な医療拠点となっています。また、カテーテル治療や心臓外科手術の件数は名古屋市内でもトップクラスを誇っており、高度な医療を提供する施設として地域の方々に広く知られています。

2013年には心臓リハビリテーション部門を立ち上げ、医師・看護師・理学療法士・管理栄養士等による包括的なサポート体制が整っています。幅広い年代の患者が名古屋ハートセンターでリハビリテーションに取り組んでいますが、中でも外来リハビリテーションに通う患者は主に60代後半~70代、入院患者は主に70代後半~80代と高齢者が多いことも特徴で、入院中の身体機能および動作能力の改善を目指して術後早期からリハビリテーションに取り組んでいます。また入院中だけでなく、退院後も心臓リハビリテーションのプログラムを受けられる環境が整っていて、外来でも安心してリハビリテーションを継続できる東海地方屈指の貴重な存在として、循環器疾患を抱える多くの人々の健康と生活を支えています。

心臓リハビリテーション室長兼理学療法士長である柴田 賢一さんは、名古屋大学卒業後に理学療法士の資格を取得し、その後豊橋市民病院で9年間勤務しました。その後、名古屋ハートセンターの心臓リハビリテーションの部門設立に携わり、現在もご活躍されています。

▲ 柴田 賢一さん

柴田さん:
「学生時代に受けた恩師の授業をきっかけに循環器分野に興味を持ち、以前勤務していた総合病院で様々な分野に関わる中で、循環器分野が特に面白いと感じました。循環器分野は運動学などの理学療法の知識はもちろん生理学や解剖学といった基礎医学が重要であり、論文などのエビデンスを基にした介入が必須になります。論理的な思考が必要であり、やりがいと魅力を感じています。」

循環器疾患に欠かせない心臓リハビリテーションとInBody

開院から5年後の2013年、循環器疾患を専門とする上で心臓リハビリテーション部門を設立する運びとなり、その立ち上げメンバーとして柴田さんにも声が掛かりました。心臓リハビリテーションとは、心疾患を抱える患者の心身の回復と再発や重症化を予防することを目的とした総合的な治療プログラムです。

柴田さん:
「心疾患に対するリハビリテーション、いわゆる心臓リハビリテーションはまだ知名度としては十分でないですが、実際にはエビデンスとなる論文が非常に多く、ガイドラインでの推奨度は心疾患で必ず使用する薬剤と同等です。特に心臓リハビリテーションによって予後が改善するということは明確に示されており、心疾患に対する必要不可欠な治療だと考えています。」

心臓は血液を全身に送り出し、静脈を通って戻ってきた血液を受け取り、再び全身へ送り出す役割を担っています。この 「血液を受け取り、送り出す」 という血液循環のプロセスが、心臓の基本的な機能です。しかし心疾患がある場合はこの機能が弱まり、心臓に戻ってくる血液を十分に受け取れなかったり、効率良く送り出せなくなったりします。その結果、心臓に過度な負担がかかり症状が悪化することがあります。また、入院や治療を経て病状が安定した後も、健康を維持するためには自己管理が大切です。心臓リハビリテーションはその自己管理の習得と継続を支える役割を持ち、運動・食事・睡眠・カウンセリングなどを含む包括的なプログラムを指します。

運動療法によって筋肉を動かすと血液循環が促進され、心臓へスムーズに血液が戻るようになり、心臓への負担が軽減されます。更に適切な運動を継続することで、心臓や血管の働きが改善して全身の血流も良くなり、心疾患の悪化や再発の予防にも繋がります。

名古屋ハートセンターではリハビリテーションを 【患者さんが長期にわたりその方らしい生活を送れるような “健康行動” を身につけるための治療介入】 と位置付け、1人1人に適したプランを提案・実施しています。1回のリハビリテーションで、筋力トレーニング20分、自転車エルゴメーターやトレッドミルを活用した有酸素運動20分を運動療法の主なメニューとし、他にも疾病管理教育や評価などの時間を含めて1時間行っています。基本的には週1回の頻度ですが、中には週2~3回通う熱心な患者もいます。毎週決められた曜日にリハビリテーションを行うため患者同士も顔馴染みになりやすく、コミュニケーションの場ともなっています。

柴田さん:
「心臓リハビリテーション立ち上げ当時は基本的な機器を揃えることに苦労していました。当時からリハビリテーションの効果を評価するための指標として筋力は測定していましたが、体の中身である体成分を評価しなければならないとずっと考えていました。そして運営が安定し治療の実績が蓄積された2015年に、患者様の状態を体成分という観点から評価・モニタリングする目的でInBodyを導入しました。名古屋ハートセンターだけではなく、豊橋と岐阜のハートセンターにも同時にInBodyを導入し、3施設で統一した評価が行えるようになりました。」

▲ (左)1階に設置された外来患者用InBody　(右)4階に設置された入院患者用InBody

柴田さん:
「InBodyは学会や論文で目にする機会が多く、知名度が高い製品であることは知っていました。更に、医療機器モデルで浮腫のある患者様を測定すると保険点数を申請できる点も大きな決め手となって、導入に踏み切りました。その後、外来用の心臓リハビリテーションルームの新設に伴ってInBodyがもう1台必要となり、2023年に追加で導入しました。今はその2台を、入院患者用と外来患者用に分けて活用しています。月平均80件ほど測定を行っており、そのほとんどで保険点数を取得できています。」

名古屋ハートセンターに訪れる患者は救急搬送やかかりつけ医からの紹介をきっかけに入院する方が多く、退院後は外来での心臓リハビリテーションに移行していきます。InBody測定は主に手術前や退院時に行い、外来でリハビリテーションに訪れる患者に対しては退院後3･6･12ヶ月、その後は半年に1回と定期的に測定しています。

柴田さん:
「InBodyを導入してから、患者様を評価する手段が一つ増え、より多くの視点から評価できるようになっています。InBody以外にも様々な検査をしますが、身体機能評価は筋力やパフォーマンスを評価するため、患者様の最大努力を要するものが多く、また一般的でない指標もあるため患者様にとっては数値の解釈が難しい場合もあります。ただ、InBodyは患者様への負担もほとんどなく、筋肉量や体脂肪量などといった聞き馴染みのある項目で評価できるので、患者様も生活に落とし込みやすく、こちらからのアドバイスによって自身がどう生活改善すべきなのかイメージがしやすいようです。自分の体の中身を数値で細かく確認することは貴重な機会ですし、結果用紙をお渡ししたときは皆様嬉しそうにしてくださいます。」

浮腫を伴う病態の確認に有用なInBody

循環器疾患によって心臓の機能が低下すると、血流が悪くなり、血液が体の末端や静脈に溜まりやすくなります。特に血液の戻りが悪くなると静脈の圧力が上がり、水分が血管外に漏れ出します。この水分が皮膚の下などに溜まることで、「浮腫」 が生じます。心不全の場合は、下肢に浮腫みが出やすい特徴がありますが、これは重力の影響で血液が下半身に溜まりやすくなるためです。InBodyでは、筋肉量とECW/TBW(細胞外水分比)の項目を組み合わせることで、浮腫の程度や経過をモニタリングすることができます。

柴田さん:
「InBodyの結果は、筋力や歩行速度などの身体機能の指標と併せて見ることが多いです。浮腫のある患者様に対しては下腿周囲長も測定しますが、それだけでは浮腫みの程度などを正確に評価することが難しいため、InBodyの測定結果も評価指標の一つとしてモニタリングしています。ただ、浮腫症例では筋肉量の評価に注意が必要なので、必ずECW/TBWを組み合わせて見るようにしています。」

ECW/TBW(細胞外水分比)とは、TBW(体水分量)に占めるECW(細胞外水分量)の割合を示す項目です。人体におけるTBWに対する標準的なECWの割合は38%前後とされていることから、ECW/TBWの標準値は0.380です。しかし、循環器疾患などにより浮腫が生じた場合は、余分な水分が主にECWへ蓄積するためにECW/TBWが上昇します。

※細胞外水分比(ECW/TBW)に関しては、ぜひこちらのトピック「体水分均衡の特徴と重要性」もご覧ください。

▲ 浮腫患者の結果用紙の例(下肢に浮腫がある場合)

また、体水分は筋肉の主な構成成分であることから、体水分量の増減に伴って筋肉量も一緒に増減します。つまり、浮腫が生じている状態で測定を行うと、筋肉内に余分な水分量が蓄積していることから筋肉量が多く算出されます。このようなケースでは、筋肉量の数値だけで患者の状態を正しく評価することはできません。そのため、浮腫のある患者の体成分は浮腫が生じていない部位の筋肉量や、ECW/TBWの数値、増減などの変化で評価します。特に急性期の患者では、浮腫を軽減させるための利尿剤の種類や量を調整しただけでも体成分が変わります。InBodyはこれらの変化を敏感に捉えることができるため、一時点のみで評価を行うのではなく、経時的な変化も含めて包括的な評価で活用することができます。

柴田さん:
「筋肉量が増えていたとしても、ECW/TBWが一緒に上昇していればそれは浮腫みが悪化した、余分な水分が蓄積されたということを意味しています。逆に、筋肉量が減ってしまった場合でもECW/TBWが低下していれば、余分な水分が抜けて浮腫が改善したと解釈できます。リハビリテーションでは筋肉量の増減に注目しがちですが、特に浮腫がある場合は筋肉量だけでは解釈が難しいので、ECW/TBWを評価しながら経過をモニタリングする必要があります。」

▲ 筋肉量(水分量)とECW/TBWの増減を併せて見る評価方法

実際に、名古屋ハートセンターで心臓リハビリテーションに継続して取り組んだ結果、InBodyで体成分の改善が確認されたMさんの実例をご紹介します。Mさんは心不全を患って入院し、退院後は名古屋ハートセンターで週1回の心臓リハビリテーションを継続して取り組んでいます。

▲ 退院時の測定結果(部位別筋肉量・ECW/TBW)

▲ 退院18ヶ月後の測定結果(部位別筋肉量・ECW/TBW)

退院時の結果を見ると、特に下肢のECW/TBWが標準範囲(0.360~0.400)を超える高い数値を示しています。InBodyの数値から、入院し心不全の治療に取り組むことで症状が落ち着いてはいるものの、浮腫を完全には排除しきれていないということが確認できます。しかし、退院してから定期的にリハビリテーションを行った結果、退院18ヶ月後には全部位でECW/TBWの減少が見られます。特に、退院時に高値を示していた下肢では改善が分かりやすく、右脚はECW/TBWと共に筋肉量の減少が見られ(③のパターン)、余剰な水分が抜けたことが反映されています。左脚はECW/TBWが減少し、筋肉量は増加しており(①のパターン)、浮腫が改善するとともに筋肉量が増えたことが反映されています。このように、部位別筋肉量と部位別ECW/TBWを組み合わせて評価することにより、より細かく体成分の変化を確認できます。

▲ 退院時から退院18ヶ月後まで合計5回分の体成分履歴

柴田さん:
「退院時は、全身ECW/TBWが0.397と若干高めな数値が出ています。これは、心不全の治療によって症状は改善しているものの、まだ浮腫が残っている状態を反映しています。しかし心臓リハビリテーションを開始して18ヶ月が経過した時点では、退院後の測定結果と比較して筋肉量とECW/TBWの低下が見られます。この変化は、心臓リハビリテーションと自己管理を継続した効果として浮腫が改善してきていると解釈できます。筋肉量の増減だけに目を向けてしまうと一見良くない変化に思えますが、ECW/TBWと併せて評価することで正確に患者様の体成分を評価できます。」

ECW/TBWが上昇する要因は、大きく分けて①浮腫などによるECWの増加 ②加齢や栄養不良によるICWの減少の二つがあります。ECW/TBWが変化した際、この二つのうちどちらの要因が大きく関係しているかは細胞内水分量(ICW)と細胞外水分量(ECW)の変化をそれぞれ直接モニタリングすることで考察できます。

▲ MさんのICWとECW (左: 退院時、右: 心臓リハビリテーション開始後)

柴田さん:
「Mさんの場合では、ICWが-0.4L(22.0L→21.6L、減少率1.8%)、ECWは-0.7L(14.5L→13.8L、減少率4.8%)とそれぞれ減少しています。しかし、その減少量・率はECWの方が多いことから、心臓リハビリテーションによってECWに蓄積されていた余剰な水分が抜けたと判断できます。この結果からも、継続した心臓リハビリテーションの取り組みは病状の悪化や再発の予防になるだけでなく、より健康的な生活を送る上で欠かせない治療だと言えます。」

今回のMさんのケースとは逆にICWの方が大きく減少した場合は、必要な筋肉や水分が減っていると考えられるため、栄養状態の悪化などが関係している可能性があります。このように、体水分量の内訳としてICWとECWを分けて測定できるInBodyだからこそ、より詳しく患者の状態を考察できます。

柴田さん:
「浮腫は循環器疾患においては避けられない症状とも言えますが、その部分で評価ができることはInBodyの大きな強みです。浮腫症例では解釈に注意が必要ですが、測定する側が正しい知識を持っていれば有用なアセスメントツールとして十二分に活用できます。」

測定後は様々な検査結果と併せて、InBodyの結果用紙から体成分の現状を説明します。シンプルで分かりやすい説明と、ポジティブな評価ができる部分を意識して伝えることで、患者のモチベーションを保てるように工夫しています。

柴田さん:
「身体機能面での筋力は変化しやすく、特に術後など一時的に身体機能が低下している患者様の回復は比較的スムーズな印象があります。しかし患者様の大多数がご高齢ということもあり、筋肉量はなかなか増加しにくい傾向があります。筋肉量を増やすには、リハビリテーションだけではなく栄養管理も必要不可欠です。例えば、手術後は異化(筋肉の分解)が進んでいることが原因で体重が著しく落ちてしまう方が多いですが、その場合はリハビリテーションよりも栄養を充足させることが最優先となります。栄養管理も含めた疾病管理教育、栄養療法は運動療法とのバランスを考慮しながら多職種が協働して行っています。」

研究でのInBody

InBodyは、患者の体成分を評価・モニタリングするツールとしてだけでなく、研究の分野においても世界的に活用されています。日々の臨床現場で蓄積した豊富な測定データも、心疾患患者の体成分に関する研究に役立てられています。

柴田さん:
「患者様にはより身近な項目である筋肉量をご説明していますが、その他の項目は私たちスタッフ側が患者様の状態を把握する指標として活用し、研究などにも活用しています。例えば、位相角がその例です。位相角はがんや筋萎縮性側索硬化症(ALS)とその予後との関連が示されている論文はよく目にしますが、循環器疾患においても予後の指標として評価できるのかが気になり、研究するようになりました。」

位相角とは、細胞膜で発生する電気抵抗(リアクタンス)を角度で表した項目です。細胞膜は電気を通しにくい脂質の二重構造であるため、この細胞膜が丈夫であればあるほど電気抵抗値は高まり、それを反映する位相角も大きくなります。したがって、位相角が高値であれば細胞膜の健康状態が良いことを、低値であれば細胞膜の状態が悪化していると解釈できます。標準値は定められていませんが、位相角が低いほど疾患の重症度は高く、予後も悪化することが分かっています。

▲ Mさんの位相角 (左: 退院時、右: 退院18ヶ月後)

柴田さん:
「先ほどご説明したMさんの位相角を見ると、退院後には4.4°ですが、リハビリテーションを継続したことで5.0°まで上昇しています。細胞レベルで健康状態を評価できる位相角にも、心臓リハビリテーションによる全身状態の改善が反映されていることが分かります。」

柴田さんは臨床現場で継続して収集した豊富なInBodyの測定データを用いて、体成分に関する研究を行っています。2024年には、心臓血管外科手術を受けた患者を対象として、術前位相角が術後の予後に及ぼす影響を検討した論文を発表されました。

800名以上のデータを分析した結果、術前位相角が高い群では術後の予後が良く生存率も高まり、低い群では生存率が低下する傾向が見られました。このことから、術前位相角が予後の予測因子として有用であることが示されました。更に、既に予後予測因子として報告されている歩行速度などの身体機能の評価と比べても位相角は予後予測の精度が高いことも報告されています¹⁾。

柴田さん:
「研究で位相角に注目するようになってから、日頃の臨床現場でも今まで以上に位相角を意識するようになりました。もちろん、一つの指標だけで患者様の状態を断定することはできませんが、身体機能など他の検査項目を位相角と併せて評価することで、より細かく患者様の状態を把握できると思っています。今後は臨床現場で疑問に思ったことを研究しながら知見を深めていきたいと考えていて、近いうちにECW/TBWについても分析する予定です。」

最後に

厚生労働省が実施している患者調査によると、心疾患の総患者数は年々増えており、2023年時点で350万人以上と報告されています²⁾。特に心不全患者が爆発的に増加しており、今後も増加が見込まれています。ますます需要が高まることが予想される循環器分野での医療において、更に細やかで多面的な治療が求められています。

柴田さん:
「昨今、低栄養の診断基準であるGLIM基準が広く周知され、更には世界で統一されたサルコペニアの診断基準についても話し合われており、筋肉の質の評価の重要性が議論されています。また、高齢化に伴って患者様の平均年齢もどんどん上がっていますし、体成分の評価はますます必須になっていくと予想しています。循環器分野は常に情報がアップデートされていますし、より詳細に患者様を評価できるツールも増えてきています。その中でもInBodyには予後との関連が強い指標がいくつもあり、循環器疾患においても非常に有用です。研究で得られた知見を臨床にも落とし込み、患者様の状態をより包括的に捉えられる介入や治療ができるよう、引き続き力を入れていきたいと考えています。」